Cách dùng thuốc trị viêm tai giữa cấp ở trẻ.
Viêm tai giữa cấp là một trong những bệnh thường gặp nhất ở trẻ em. Đây là bệnh phổ biến nhất dẫn đến việc kê toa dùng kháng sinh. Bệnh dễ tái phát hoặc điều trị khó dứt điểm, thậm chí gây biến chứng nếu không được điều trị đúng.
1. Viêm tai giữa cấp có nguy hiểm không?
Viêm tai giữa cấp ở trẻ (AOM) hay còn gọi là viêm tai giữa mủ. Trẻ em từ 1-2 tuổi có nguy cơ nhiễm bệnh cao nhất. Bệnh thường xuất hiện khi thời tiết thay đổi, đặc biệt là vào mùa mưa. Nếu bệnh không được điều trị kịp thời có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm.
Các biến chứng của viêm tai giữa cấp:
- Viêm tai xương chũm cấp có thể gây thủng màng nhĩ, giảm thích lực, xơ hóa màng nhĩ, liệt cơ mặt...
- Viêm màng não, áp xe não, áp xe ngoài màng cứng… ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe của trẻ, thậm chí có thể gây tử vong.
Chẩn đoán AOM yêu cầu phải có sự căng phồng màng nhĩ hoặc các dấu hiệu của viêm cấp tính và có sự hiện diện của dịch trong tai giữa. Tùy từng tình trạng và độ tuổi của bé sẽ có phác đồ điều trị khác nhau
Chẩn đoán AOM yêu cầu phải có sự căng phồng màng nhĩ hoặc các dấu hiệu của viêm cấp tính và có sự hiện diện của dịch trong tai giữa. Tùy từng tình trạng và độ tuổi của bé sẽ có phác đồ điều trị khác nhau.
Dịch mủ chảy ra ngoài trong bệnh viêm tai giữa cấp.
2. Nên dùng thuốc nào trị triệu chứng viêm tai giữa
2.1. Thuốc giảm đau toàn thân và tại chỗ
Sử dụng thuốc ibuprofen hoặc acetaminophen để giảm đau trong AOM. Có thể thay thế bằng thuốc benzocain, procain, lidocain nhỏ tại chỗ với trẻ từ 2 tuổi trở lên (với điều kiện màng nhĩ chưa thủng). Nhỏ tại chỗ những thuốc tê này không được dùng cho trẻ dưới 2 tuổi vì nguy cơ thiếu máu.
2.2. Thuốc ho
Viêm tai giữa có thể kèm theo các triệu chứng ho, nhưng Viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ (APP) khuyến cáo không nên cho trẻ dưới 6 tuổi sử dụng các thuốc trị ho và cảm (OTC) vì những tác dụng phụ nguy hiểm tính mạng.
2.3. Các liệu pháp khác
Biện pháp chườm nóng hay chườm lạnh, nhỏ dầu oliu hay các thảo dược khác vào tai để giảm đau… chưa có thử nghiệm về độ an toàn và hiệu quả, do đó không nên dùng cho trẻ.
3. Kháng sinh được dùng khi nào?
Ngoài kiểm soát đau, có 2 chiến lược trong điều trị ban đầu AOM:
- Điều trị kháng sinh ngay.
- Theo dõi sau 48-72 giờ các triệu chứng xấu đi hoặc không cải thiện thì dùng kháng sinh.
Lựa chọn chiến lược nào sẽ phụ thuộc vào tuổi của trẻ, kinh nghiệm của bác sĩ và độ nặng của bệnh.
+ Với trẻ dưới 6 tháng tuổi cần điều trị kháng sinh ngay
Với trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi bị AOM hai bên thì điều trị kháng sinh ngay. Nếu bị một bên mà triệu chứng nhẹ, theo APP cho phép theo dõi chưa dùng kháng sinh ngay sau khi đã thảo luận với cha mẹ trẻ.
Tuy nhiên vì tỉ lệ thất bại khi theo dõi (nghĩa là trở nặng hay không cải thiện) với những trẻ này khá cao, nên tốt nhất cũng là điều trị kháng sinh ngay cho trẻ.
+ Với trẻ từ 2 tuổi trở lên dùng kháng sinh ngay khi:
- Có vẻ nhiễm độc
- Đau tai dai dẳng trên 48 giờ
- Có sốt trên 39 độ C trong vòng 48 giờ trước
- Bị cả 2 tai hoặc có chảy mủ
- Không đảm bảo trong việc theo dõi.
Với trẻ trên 2 tuổi có miễn dịch bình thường và không có bất thường giải phẫu vùng sọ mặt, các triệu chứng AOM nhẹ và không chảy mủ thì có thể theo dõi không dùng kháng sinh ngay với điều kiện người chăm sóc hiểu được nguy cơ và lợi ích của cách tiếp cận này.
Sử dụng thuốc nhỏ tai đúng độ tuổi để tránh tác dụng phụ.
3.1 Lựa chọn kháng sinh phù hợp với viêm tai giữa
- Amoxicillin: Chỉ định với trẻ trong vòng 1 tháng qua không dùng kháng sinh nhóm betalactam, không có tiền sử AOM tái phát và không có bị viêm kết mạc mủ kèm theo.
- Amoxicilin + clavulanat: Chỉ định cho những trẻ trong vòng 1 tháng qua có dùng kháng sinh nhóm betalactam, có viêm kết mạc mủ kèm theo, có tiền sử viêm tai giữa tái phát.
Lưu ý: Nếu trẻ dị ứng penicillin loại phản ứng chậm (type 1, không sốc phản vệ, phù mạch, co thắt phế quản, mề đay cấp) thì có thể dùng một trong các thuốc khác: Cefdinir, cefpodoxime, cefuroxime suspension, cefuroxime tablets, ceftriaxone.
Nếu bị dị ứng type 1 (loại phản ứng nhanh) thì dùng macrolide hoặc lincosamide để thay thế. Tuy nhiên 2 nhóm này bị phế cầu đề kháng thuốc khá cao (25-30%) và thuốc cũng không hiệu quả trong viêm tai giữa do HIB. Một số thuốc như: Azithromycin, clarythromycin, erythromycin- sulfisoxazole…
Trimethoprim-sulfamethoxazole có thể hữu ích với những vùng mà phế cầu chưa kháng thuốc. Nhưng thuốc này không nên dùng cho những ca nghi ngờ AOM do liên cầu (có thủng màng nhĩ).
Các kháng sinh nhóm quinolon (ofloxacin, ciprofloxacin) nhỏ tại chỗ có hiệu quả tương đương với đường uống trong trường hợp viêm tai giữa có chảy mủ và đặt ống thông nhĩ hầu và viêm tai giữa mạn tính. Không có nghiên cứu về việc nhỏ quinolon trong trường hợp AOM hoặc thủng màng nhĩ mới.
Viêm tai ngoài do dịch chảy từ tai giữa, kháng sinh quinolon nhỏ có thể có lợi trong tình trạng này.
3.2 Thời gian dùng kháng sinh là bao lâu?
Thời gian dùng kháng sinh phụ thuộc độ tuổi, tình trạng bệnh cũng như loại vi khuẩn gây bệnh, cụ thể:
- Uống đủ kháng sinh 10 ngày với trẻ dưới 2 tuổi và/hoặc có thủng màng nhĩ và/hoặc có tiền sử AOM tái phát.
- Uống đủ kháng sinh 5-7 ngày với trẻ trên 2 tuổi không có thủng màng nhĩ và không có tiền sử viêm tai giữa tái phát.
3.3 Biện pháp theo dõi tại nhà
Áp dụng cho trẻ trên 2 tuổi cơ địa bình thường (miễn dịch bình thường, không có bất thường sọ mặt) mà các triệu chứng nhẹ với tình trạng viêm chỉ 1 bên tai (không có đau nặng hay sốt trên 39 độ C trong vòng 48 giờ qua), không có chảy mủ tai.
Chọn giải pháp này khi người chăm sóc trẻ hiểu rõ và đồng ý với các nguy cơ cũng như lợi ích của phương pháp. Sau 48-72 giờ các triệu chứng xấu đi hoặc không cải thiện thì chỉ định kháng sinh.
- Theo dõi các triệu chứng dai dẳng: Nếu các triệu chứng không cải thiện sau 48-72 giờ dùng kháng sinh thì cần được tái khám để bác sĩ tìm nguyên nhân khác gây ra tình trạng này, hoặc cân nhắc đổi kháng sinh khác.
- Theo dõi các triệu chứng đã hết: Trẻ dưới 2 tuổi tái khám sau 8-12 tuần sau khi được chẩn đoán. Có 80-90% trẻ dịch tai giữa sẽ rút hết sau khoảng thời gian này.
Trẻ từ 2 tuổi trở lên mà có vấn đề về ngôn ngữ cũng như học tập cần tái khám sau 8-12 tuần kể từ ngày được chẩn đoán.
Trẻ từ 2 tuổi trở lên mà không có vấn đề về ngôn ngữ hay học tập thì kiểm tra lại vào lần khám định kì tiếp theo, hoặc càng sớm càng tốt nếu có hiện tượng giảm sức nghe dai dẳng.
Mục đích của việc theo dõi này là để xem dịch trong tai giữa đã rút hết chưa. Dịch tai giữa là nguyên nhân phổ biến của điếc dẫn truyền. Thường dịch tai giữa rút hết sau nhiều tuần tới nhiều tháng.
Trường hợp lủng màng nhĩ:
- Thường màng nhĩ sẽ liền nhanh chóng sau vài giờ đến vài ngày.
- Nếu hiện tượng đau tái phát hoặc dai dẳng thì cần tìm nguyên nhân gây đau khác ngoài AOM. Vì khi màng nhĩ đã thủng, áp lực tai giữa đã giảm thì trẻ không còn đau nữa. Nếu còn đau thì có thể là nguyên nhân khác như nhiễm trùng lan rộng như viêm xoang chũm.
4. Khi điều trị thất bại, xử trí thế nào?
Thực tế lâm sàng có khá nhiều ca điều trị thất bại AOM. Điều trị thất bại được định nghĩa là các triệu chứng trở nên xấu hơn hoặc không cải thiện sau 48-72 giờ dùng kháng sinh.
Thất bại có thể là do điều trị không đầy đủ hợp lý hoặc có nguyên nhân khác. Trong trường hợp thất bại do điều trị chưa đầy đủ hợp lý thì đổi kháng sinh.
Thất bại khi đang dùng amoxicillin liều cao thì đổi sang amoxicilin + clavulanat liều cao. Vì amoxicilin + clavulanat còn hiệu lực với HIB sản xuất men beta-lactamase và moraxella catarrhalis. Đối với phế cầu thì amoxicilin và amoxicilin + clavulanat có hiệu quả như nhau.
Nếu thất bại với amoxicilin + clavulanat thì có thể thay thế bằng các cephalosporin hoặc quinolon. Tuy nhiên ngoại trừ ceftriaxone thì các kháng sinh cephalosporin thay thế hiệu quả kém với phế cầu kháng thuốc.
Levofloxacin nên được để dành cho những trẻ AOM dai dẳng khi điều trị thuốc khác. Vấn đề khó khăn hiện nay là levofloxacin đã được kê toa quá nhiều trong bệnh lý hô hấp người lớn dẫn tới phế cầu kháng levofloxacin.
Macrolide, trimethoprime - sulfamethoxazole, lincosamide không được khuyến cáo trong trường hợp thất bại với amox, amoxicilin + clavulanat liều cao.
5. Điều trị viêm tai giữa tái phát
Được định nghĩa là có sự xuất hiện các triệu chứng của AOM sớm sau khi đã điều trị thành công trước đó. Việc điều trị AOM tái phát nên bao phủ hết các tác nhân kháng thuốc, đặc biệt là phế cầu kháng thuốc.
- Khi AOM tái phát trong vòng 15 ngày kể từ khi kết thúc liệu trình kháng sinh trước đó, kháng sinh được lựa chọn sẽ là: Ceftriaxone hoặc levofloxacin
- Nếu AOM tái phát sau 15 ngày kể từ khi hoàn tất liệu trình kháng sinh đợt trước thì thường đó là do tác nhân khác chứ không phải do vi khuẩn của đợt bệnh trước.
Ở trường hợp này, mặc dù trẻ có nguy cơ cao mắc phải vi khuẩn không điển hình, nhưng vẫn khuyến cáo điều trị khởi đầu với amoxicilin + clavulanat, thậm chí đợt trước trẻ đã được dùng kháng sinh này rồi. Đặt ống thông nhĩ hầu khi tái phát 3 lần trong vòng 6 tháng hoặc 4 lần trong vòng 12 tháng.
SỨC KHỎE VÀ ĐỜI SỐNG